今年以来，兴国分局深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，聚焦“强服务、防风险、树形象、立新风”，不断强化“服务、创新、规范、安全”工作理念，大力倡导“勤学、实干、担当、团结、清正”之风。现将有关情况汇报如下。
一、2024年工作总结
（一）在党建引领中凝聚力量。一是理论武装有定力。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为重大政治任务来抓，认真学习贯彻党的二十届三中全会精神，持续巩固拓展主题教育成果，领导干部以“关键少数”示范带动“绝大多数”，及时跟进学、全面深入学，强化理论与实践的联系，用党的创新理论成果武装头脑，指导实践。二是业务融合有魄力。发挥党建引领作用，细化第一责任人和班子成员“一岗双责”，持续推动党建与业务工作“同频共振”。推动党员在经办窗口巡查、在乡村振兴帮扶、在文明城市创建等各项工作中示范带头。三是巡察整改有效力。压实整改责任，加强整改调度，针对巡察反馈问题，细化整改措施，39个巡察反馈问题，提出128条整改措施，完善建立各类规章制度23项。四是党纪学习教育有着力。组织全局党员干部逐章逐条学习《中国共产党纪律处分条例》，开展交流研讨、观看警示教育片、参加全县警示教育大会，开展集中学习8次，不断提高干部遵规守纪的政治自觉、思想自觉、行动自觉。五是群众身边不正之风和腐败问题集中整治走深走实。聚焦医保领域行政管理部门群众身边腐败问题，突出医保基金监管重点、难点，推进打击医保领域欺诈骗保专项整治，专题研究部署4次，明确任务清单、细化责任落实，开展自查自纠，深化重点整治，强化部门协作，上下联动、举一反三抓整治。
今年以来，累计组织党员干部学习51次，专题研究党建、全面从严治党、意识形态工作3次，召开支委会12次，党员大会4次，开展主题党日活动11次、党课3次，培养入党积极分子1名，全体党员按要求开展“双报到”，参与文明城市创建、社区网格化管理每周2次，与南门社区结对共建开展服务36次，争取各类财政配套资金6546.04万元。
（二）在经办服务中高效惠民。一是精简流程高效办成一件事。优化窗口经办服务流程，所有经办业务11大项26小项实现“一窗式办理”，“高效办成一件事”23项清单落地落细，以政务服务改革赋能，推动一件事“融合办”，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等通办、联办。二是多点发力完善服务体系。加快推进县乡村医保经办服务体系建设，全面落实综合柜员制、一次性告知制等，持续推进医保服务事项下沉；经办服务整体前移，优化县级服务大厅设施；“医银”合作，依托“两医两中心”，在定点医疗机构、乡镇设立便民服务站，构建“一主多辅”网格化、全覆盖的经办服务网络、扩展定点机构经办服务沟通渠道，构建“15分钟医保服务圈”、全县71.28万参保群众“多点可办”“县内通办”的服务体系。三是智慧赋能扩展信息化应用。利用国家、省医保平台等信息系统载体，落实医保数据“两结合三赋能”，推进数据赋能医保精细化管理，推动医保权力清单事项数字化实施；坚持数字赋能，积极推进医保信息平台和医院HIS系统互联互通数据共享，加快推进医保码在定点医药机构全流程应用，拓展医保移动支付、医保电子处方、医保码应用场景，提高医保码结算率，落实智慧医保“村村通”工程群众看病就医更加便捷，指导医疗机构持续抓好脏数据治理。
今年以来，9人次获得服务标兵，获评效能之窗2次，一件事办件数量全市位列第一；各类业务办理时限压缩，业务办理最长不超过20个工作日；医保码总体结算率由年初的44.46%提高到51.4%，6家医药机构开通医保移动支付，872家医药机构完成系统改造，699家医药机构上传追溯码；数据综合脏数据量由年初的4946条下降到0条。
（三）在基金监管中筑牢防线。始终坚持问题导向，筑牢基金监管防线。一是上下联动抓整治。根据省、市部署，我们聚焦定点医药机构故意欺诈、虚构医药服务项目、“八类”困难群众就医等重点问题，组织定点医药机构对照专项整治重点和历年下发的医保典型问题清单，开展自查自纠；积极配合打击医保欺诈骗保市级交叉检查；夯实“网格化”监管机制，制定稽核检查工作计划，下发“网格化”监管工作方案，深入定点医药机构现场稽核检查全覆盖，约谈存在突出问题的医药机构负责人。二是强化部门协作。推进集中整治信息互通共享，消除管理盲区和责任盲区，联合卫健、市监等部门开展联合执法检查，统筹协调医保基金案件查处，实行“行刑衔接”“行纪衔接”。联合下发《医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》等相关文件，持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，形成高压态势。三是精准核实大数据和举报线索。公布投诉电话及邮箱等举报渠道，宣传举报奖励办法，引入第三方监管力量，聘请医保基金社会监督员，围绕投诉举报和大数据筛查线索，聚焦二级及以下定点医疗机构，梳理18个重点违规问题开展集中攻坚，核实举报线索4条，核查智能疑点线索12.06万条，核查核实各类平台反馈疑点线索11.64万条。
截至目前，共追回违规使用医保基金571.82万元，行政处罚28例，行政罚款金额260.4万元，办结“网格化”事件259件，曝光典型案例193例，解除医保协议15家，移交问题线索28例，对定点医药机构形成了一定的震慑作用。全县226家医药机构开展自查自纠，退回违规使用医保基金271.91万元，进一步促进医药机构规范医药服务行为，参保群众就医购药得实惠。
（四）在医药融合中改革创新。一是持续深化医保支付方式改革。邀请病案、质控等方面专家深入定点机构，开展DIP专项培训，督导DIP数据高质量上传；指导医疗机构按成本、个体等差异分析确认综合系数，提升按病种分值付费合理性，缩短各类医保结算资金拨付周期，确保村卫生室医保结算款每月28日前拨付到位。二是强化医药价格服务管理。督促指导各级公立医疗机构对标医疗服务价格，规范价格管理，开展座谈会，推进定点医疗机构按季度公示医疗服务项目收费和价格。三是持续推进带量采购。严格落实药品和医用耗材集中采购常态化工作，指导督促各公立医疗机构科学合理申报采购任务量，序时分析调度，确保按时完成各个批次集采任务。
截至目前，医保结算清单数据上传率达到100%，全面完成2023年度DIP付费清算和拨付工作，全县38家定点医疗机构共计结算10.46万人次，结算金额为57265万元；全县药品采购资金达25401.37万元，公立医疗机构省平台药品采购率达92.04%，医用耗材采购率达124.17%，药品平均降幅达50%，医用高值耗材平均降幅达70%。
（五）在作风建设中强基固本。一是深化作风建设。开展作风纪律大整顿行动，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，完善防控措施，守牢纪律底线。二是加强队伍建设。常态化开展医保队伍教育培训，完善考核评价，通过医保政策培训会、大厅晨会等形式，着力提升定点医疗机构、乡镇医保岗工作人员业务素质，通过开展“模范办公室”评比等形式，全力打造让党放心、人民满意的模范机关。三是加大宣传造势。深入开展医保基金监管集中宣传月系列活动，与定点医药机构常态化开展会商，强化对定点医药机构和参保人员的警示教育，组织医保政策宣传小分队进乡村、进医药机构、进企业宣传医保政策，组织有奖竞答，张贴举报有奖“广告”海报。
今年以来，选派干部参加全国医保经办系统练兵比武大赛、参加书香医保获学习达人、优秀分享者等称号、全年组织医保政策培训13场；制作发布2个宣传视频，阅读量和转发量达到5.2万人次，悬挂宣传标语，发放宣传物料共计11.72万份，发送提醒短信36000条，构建了线上音视频广泛触达面，线下宣传精准互动面，城市农村同宣传，茶余饭后话医保的参保宣传大格局。
二、存在的困难及问题
（一）基金监管难度不断加大。部分定点医药机构隐形违规依然存在，且手段和方式更趋隐蔽，加上，我县定点医疗机构点多、面广，监管压力进一步加大；面对高频次、深专业的现场检查任务，对监管人员提出了更高要求，涉及的医学、药学、大数据等多个专业人员明显不足，整体监管力量仍显不足。
（二）医保政策宣传仍需加强。医保政策业务性强、涉及面广、关注度高，且目前处于改革时期，政策更迭速度快。我县地域宽广，人口分布不集中，流动性强，参保群众文化水平不一；同时，定点医疗机构相关业务人员对医保政策理解不精确，解释不清晰，造成群众来回跑或产生疑惑，尽管我局持续强化医保政策宣传，但宣传实效仍显不足。
（三）药品耗材集中带量采购有堵点。存在部分药品长期缺货、中标企业不挂网，报量流程复杂，上报程序繁多，部分高值医用耗材生产厂家价格不透明、信息不对称等因素，影响医疗机构完成约定采购量。
三、2025年工作计划
（一）抓政治建设，筑牢思想理论“压舱石”。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、二十届二中、三中全会精神，引导党员干部不断提高思想认识和政治站位，不断提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力。持续开展忠诚教育和政治机关意识教育，严格落实“第一议题”制度，确保习近平总书记重要讲话精神在党组会议、党支部“三会一课”、主题党日中及时传达学习。
（二）抓经办服务，提升参保群众“幸福感”。进一步规范门诊慢性病、特殊病管理，优化经办流程，加快推进医保信息化建设，以医保大数据提升医保现代化治理能力，扎实开展医疗保障经办领域行风建设，实施医疗保障经办服务标准化规范化建设，深化“高效办成一件事，强化医保经办人员服务意识，以“服务员”姿态、“店小二”心态做好医保服务。
（三）抓基金监管，打好安全防线“主动仗”。坚持现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用；推进多部门联合监管工作机制和联席会议制度，聚集重点领域开展专项治理，引入第三方监管力量，逐步形成医保基金综合监管体系；发挥“以查促改”作用，健全内部控制机制，强化内控人员管理，充分利用智能监控系统、专项检查等反馈问题，以点带面、举一反三打好基金监管主动仗。
（四）抓定点管理，擘画医药改革“新蓝图”。坚持系统观念，持续推进支付方式改革，扎实做好医疗服务价格改革，优化医疗服务价格结构和比价关系，全面推动药品耗材集采，降低参保群众就医用药负担，探索实施医保定点准入退出机制，推动群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务，提升参保群众获得感、幸福感。
（五）抓作风建设，奏响干部队伍“正气歌”。持之以恒强化干部作风建设，锤炼锻造政治过硬、能力突出、作风优良的高素质干部队伍，将党纪学习教育融入日常、抓在经常，在全局上下推进政治家访、谈心谈话等工作，教育引导广大党员干部以党纪为镜，将严管与厚爱延伸到党员干部“八小时”之外，全力推动“勤学、实干、担当、团结、清正”具体举措落地生根。