今年以来，市医疗保障局兴国分局在县委、县政府和市局党组的领导下，深入学习贯彻习近平总书记考察江西重要讲话精神，围绕“走在前、勇争先、善作为”目标要求，结合主题教育，深化理论学习、推动发展、检视整改，聚焦“强服务、防风险、树形象、立新风”的目标，不断强化“服务、创新、安全”工作理念，大力倡导“勤学、实干、担当、团结、清正”之风，在建设工业强城乡美百姓富作风好的“模范兴国”再创时代“第一等工作”中贡献医保力量。

一、2023年工作总结

党建引领不断强化。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，把深入贯彻落实习近平总书记考察江西重要讲话精神和习近平总书记对医疗保障工作重要指示批示和重要讲话精神作为重中之重，坚持读原著、学原文、悟原理，引导全体党员干部深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。严格落实“三会一课”、重温入党誓词等组织生活制度，不断提升党员干部政治观念和政治意识。今年以来，已召开组织生活会1次、民主生活会1次，党员集中学习11次，中心组学习12次，党组书记上党课2次，开展党员活动日11次。坚持抓党建与强业务相结合，把业务工作中反映出的突出问题，作为党建工作的着力点和突破点，实现党建与业务的同频共振。

待遇保障落实有力。持续推进城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策在全县694家医疗机构和村定点卫生所落实落地，截至目前共支出门诊统筹基金16555.49万元。认真实施职工医保门诊共济政策，着力解决参保职工普通门诊费用报销问题，减轻职工个人门诊医疗费用负担。进一步健全基本医疗保障体系，全面落实基本医疗保障、大病保险和医疗救助三重保障机制，确保医疗保障各项待遇政策落地见效。

医保改革纵深推进。对41家定点医疗机构一对一、面对面分析培训，有力有效帮助指导涉改医院在DIP支付方式改革中遇到的问题。紧扣医疗服务价格改革试点目标任务，探索分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制。积极组织定点医疗机构认真执行国家、省际联盟各批次药品和医用耗材集中带量采购药品2756.76万元，高值医药耗材采购1127.72万元，释放医保改革红利。推进医保信息化标准化建设，全县653家定点村卫生所均启用了村村通结算费用，全县医保电子凭证总体激活率提升至73.65%，结算率达39.80%，县人民医院、县中医院已全面启动医保移动支付。

脱贫成果持续巩固。全面落实资助参保政策，落实各类低收入人口财政资助参保，今年共资助参保44104人。提高大病保险保障能力，今年大病保险共赔付1.01万人次，赔付金额968.81万元，强化医疗救助托底保障功能，对符合条件的对象及时纳入救助范围，共救助人数5.51万人次，救助资金2465.69万元，强化高额医疗费用支出预警监测，将2741名自付金额超过预警线的参保患者名单及时推送给乡村振兴部门，实行动态监测。全县 212家定点医药机构、653 家医保定点村级卫生室，落实扫码结算或刷卡结算“一站式”服务，三重保障待遇一次性结清，实行住院“先诊疗后付费”，有效减轻患者垫资负担。

基金管理全面强化。开展集中宣传月“春雷行动”系列活动，持续巩固监管条例的宣传成效，发放宣传手册、折页等20000余份。划分了2个网格片区，实行“片区领导+业务骨干”包干的监管机制，实现人在“网”中走、事在“格”中办。利用飞检问题智能监控系统、专项检查等反馈问题，对全县定点医药机构实行了两轮全覆盖式稽核检查行动。截止目前，实现定点医疗机构检查全覆盖，追回（扣回）定点医药机构所涉违规基金173万元，行政处罚10家，处罚金额122.37万元，解除医保定点机构2家，有效震慑了欺诈骗保行为，确保了医保基金运行安全。

经办服务不断优化。推进医保经办一体化建设，所有乡镇、社区和公立医疗机构接入省平台，建成了医疗保障基层业务经办网点，将22项审批权限下放到乡镇医保所，有效提升基层经办服务能力。建立“互联网+医保”服务平台，依托赣服通医保专区等线上渠道，实现了医保服务“线上办、掌上办”。建立了深圳、佛山等湾区医保便民服务点，优化设置医保不见面办、“一件事一次办”等专窗，实现了医保服务“便捷办、随时办”。

队伍建设统筹推进。深化模范机关创建，建立周例会、月学习和季座谈机制，开展医保能力提升行动，举办练兵比武、业务骨干培训等活动，医保队伍业务能力得到提升。以问题为导向常态化开展医疗保障工作会商，坚持医保服务全面下沉，在推进药品耗材集中带量采购、DIP支付方式改革、经办服务体系建设等重点工作中，畅通日常交流，完善“医保+两定+基层一线”服务体系，干部作风更加务实。

二、存在的问题

近年来，随着医疗保障领域改革步伐不断加快，医保政策不断更新完善，在部门联动对接、医保政策宣传需进一步加强。一是随着各项改革试点工作在赣州深入推进，各项工作落实细节、部门联动、上下对接有待进一步加强。二是政策的不断完善导致业务人员理解不精确，群众理解不准确，需加强政策宣传的针对性和有效性

    三、2024年度工作计划

我局把深入学习贯彻习近平总书记考察江西重要讲话精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务和头等大事，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，大力实施“三大战略、八大行动”，努力解决好医疗保障领域人民群众急难愁盼的问题，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。

坚定不移加强党的建设。通过党组理论学习中心组学习、组织研讨等方式，深入学习领会习近平总书记重要讲话精神，坚持做到“五个牢牢把握”，确保二十大精神入脑入心。全面深化“党建+医保”品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，推动医保治理体系和治理能力不断提升。

深入推进医保制度改革。进一步规范门诊慢性病、特殊病管理，优化门诊慢性病、特殊病经办流程。持续推进支付方式改革，在全县范围内实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。扎实做好医疗服务价格改革，优化医疗服务价格结构和比价关系，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

持续做好医疗待遇保障。进一步强化监测对象、脱贫人口等特殊困难群体信息共享，主动与乡村振兴、民政等部门沟通衔接，做好数据筛查比对等工作，适时动态调整，确保特殊人群应保尽保、应享尽享。扎实推进职工医保门诊统筹新政策落地见效，逐步完善门诊保障机制。常态化实施国家和省组织的各批次药品、医用耗材集中采购，发挥好结余留用资金绩效考核的“指挥棒”作用，充分调动医师使用带量采购药品、医用耗材的积极性。

提高医保基金监管效能。多部门联合监管工作机制和联席会议制度，多层次联合卫健、公安等部门分析研判医保基金监管形势，逐步形成医保基金综合监管体系。健全内部控制机制，强化内控人员力量，持续开展股室与股室、岗位与岗位之间交叉检查，做到相互制约、相互监督，充分利用飞检问题智能监控系统、专项检查等反馈问题，以点带面、举一反三做好专项稽核执法。

提升医保经办服务能力。加快推进医保信息化建设，不断完善医保移动支付激励和宣传长效机制，推广使用医保电子处方，以医保大数据提升医保现代化治理能力。扎实开展医疗保障经办领域行风建设，实施医疗保障经办服务标准化规范化建设，深化“一件事一次办”改革，强化医保经办人员服务意识，以“服务员”姿态、“店小二”心态办好医保服务。

加大医保政策宣传力度。加大医保政策宣传的及时性和针对性，充分利用新媒体、小视频等方式加强线上医保政策宣传，深入社区、乡村、广场发放医保政策宣传手册，编印医保政策小画册，举办医保政策宣讲会，不断推进医保待遇政策、基金监管条例等方面的工作宣传力度。

赣州市医疗保障局兴国分局    

2023年11月14日