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2022年赣州市医疗保障局兴国分局工作总结及2023年工作计划

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2022年兴国分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想指导实践牢记初心使命。在市医疗保障局的坚强领导下,在县委、县政府关心下,锚定任务目标,全面部署落实,奋发担当有为,兴国分局医疗保障各项工作取得了一定的成效,现将2022年工作总结及2023年工作计划向市局汇报如下:

一、2022年工作总结

(一)“双一号”聚力作示范,业务工作勇争先。

一是征缴扩面勇争先。我县城乡居民基本医保参保人数为713298人,其中政府资助参保32024人、税务申报665060人;监测对象(含脱贫人口)实现县域内应保尽保、应资尽资 城镇职工基本医疗保险收入 19097.95万元、支出 8916.79 万元;城乡居民收入 68475.12 万元、支出 19003.55万元。

二是疫情防控两确保。及时与医疗机构结算新冠患者发生费用,落实“两个确立”,已预拨付新冠疫苗接种费394.25万元、核酸检测费用90.55 万元,会同相关部门全力做好新冠感染防疫药品及医用耗材保供应工作。

三是数字转型惠民生。全面推进参保群众申领电子医保凭证大力推广医保电子凭证应用,让参保群众享受医保电子凭证的便捷性、安全性我县医保电子凭证整体激活率为60.42%、整体结算率36.93%,积极协调对接卫健等部门,督促电信、村级卫生室等扎实开展“村村通”工程建设,653个村级卫生室安装完毕,逐步实现“小病不出村”。

(二)政治引领抓效率,聚力攻坚优服务

一是党建引领促提升。一是坚持党建引领医保始终把政治建设摆在首位坚持以人民健康为中心,通过落实“五好”举措,努力锻造“四讲三能”医保赣军,不断引领医保改革各项工作。二是发挥战斗堡垒作用。支部建设全面过硬,坚持“3+X”、“三会一课”、主题党日制度,加强党员教育管理,组织党员重温入党誓词,增强党性修养,提高党员身份意识。三是强化意识形态。根据年初党组研究意识形态工作部署,持续加强理论武装,开展党组中心组集中学习12次,参加市局党组中心组集中学习10次,组织全体干部入心入脑、原原本本、逐字逐句学习党的二十大报告,以集中学、宣讲学、分组学、个人学等多种形式营造学习宣传贯彻党的二十大精神浓厚氛围

二是经办服务优流程。一是全面梳理医保各项业务的办理流程,制定《窗口日常业务经办操作手册》简化流程,提供延时错时服务。二是推进经办一体化建设,将基本医疗保障15项高频事项审批权限,赋予乡镇人民政府。二是加强内控管理,明确业务环节,有效运用不相容岗位相互分离、内部授权审批控制等内部控制方法,实有效完善内控机制。三是在县域内所有定点医疗机构对城镇贫困群众住院均实行“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算,大大减少老百姓来回跑、多头跑现象。四是成立“网络问政”医保政策专班,迅速核实办理回复办结率和满意度均达到100%。

政策强化,待遇保障有衔接

一是推进政策落实地“确保农村低收入人口应保尽保”作为巩固医保脱贫攻坚成果的重要指标。截止到2022年12月31日,兴国县建档立卡脱贫人口、农村低收入人口及城镇困难群众总人数为132591人,其中资助参保39228人(含动态调整人员),参保率100%。继续落实大病保险倾斜政策,对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点达到65%,取消年度最高支付限额。三是健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度,明确救助人群、救助范围,按规定做好分类救助。在定点医疗机构救助住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险和医疗救助报销后个人自付部分仍然较重的可以申请倾斜救助截止2022年12月31日,兴国分局拨付医疗救助资金3704.62万元,拨付倾斜救助资金6.5万元。

二是带量采购惠民生。积极构建按病种分值付费(DIP)、药品带量采购、药品服务价格管理数字医保场景建设,常态开展药品集中采购和使用工作我县同步实现批国家组织药品带量采购和省药品带量采购的中选药品和医用耗材,其中新冠核酸检测试剂相关集采产品价格大幅下降,中选产品价格在去年降价80%的基础上,再降29%,预计我县耗材集采每年可节约资金2000多万元。此外,超声刀头联盟集采的中选价格平均降幅72.13%,最高降幅94.55%按照全县首年协议采购量计算,预计采购资金从120多万降至近60万多元,资金节约率约54%

三是严格执法利民生。把打击欺诈骗保作为首要任务,重点聚焦医疗机构、零售药店,严厉打击各类欺诈骗保行为,共查处违规医疗机构170家,追回医保基金434.55万元行政处罚6.91万元。加强对定点医药机构的智能化监管,实现对定点医药机构医疗费用审核全覆盖。

二、存在的困难和问题

(一)基层医保服务水平还有待提高。一是基层医保服务力量有限,村级的村委会(便民服务岗)、卫生室医保专干的服务能力与人民群众期待有一定差距。二是乡镇医保经办体系建设尚未完善,一定程度影响了医疗保障服务新格局的全面构建三是基层医保服务业务学习不够,缺乏专门的业务培训,制约基层医保服务水平提高。

(二)数字化支撑基层医保有待加强。一是医保数字化转型有待加快。一方面是省医疗保障信息平台功能有待完善,特别是数据共享、经办流程与政策衔接等方面,另一方面线上办,有待进一步破解创新便民服务举措提升办事效率的难题。二是医保监管技术力量及手段有限。监管方式受制于专业技术力量有限,在监管方面停留在原始的“查病房、翻病历、问病人”,深层次的问题则依然存在,严重制约了监管工作高质量推进。

三、2023年工作计划

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年,是实施“十四五”规划承上启下的关键一年,兴国分局将深入贯彻落实党的二十大精神,紧紧围绕中央、省、市、县决策部署,咬定“作示范、勇争先”目标要求,大力实施“三大战略、八大行动”,不断努力解决好医疗保障领域人民群众急难愁盼的问题,切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”,全力开创医疗保障高质量发展的新局面。

坚持党的建设锻造医保赣军一是始终把政治建设摆在首位,深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平同志关于新时代医保工作重要论述,强化思想引领,谋划推进医疗保障各项工作。二是深入学习贯彻党的二十大精神,把贯彻落实党的二十大精神作为当前和今后一段时期的首要政治任务,结合医疗保障工作实际,以实干实效落实党的二十大精神。三是加强党的理论学习。以党的理论武装头脑,促进干部队伍服务能力提升,强化专业技术人才队伍建设。四是严格落实“三会一课”、主题党日、民主生活会、组织生活会、谈心谈话等党的组织生活制度,进一步推进“三化”建设提质增效,党建工作创新有效。

(二)加快数字转型,推进医保服务按照“县有厅、乡有岗、村有人”的原则,协同推进“医保三级经办服务体系”建设,落实医保服务向镇村延伸,努力开创基层经办服务“1+3+2”医疗保障服务新格局;大力推进“前台综合受理、后台分类审批,综合窗口出件”经办模式,探索和加快推进“市内通办、跨省可办”,逐步将参保登记、异地就医备案、参保关系转移等高频事项实现“全市通办”、“掌上办”,持续推进医保电子凭证的推广使用,积极探索智能监、移动支付等方式在定点医药机构的管理和运用。切实提升经办管理服务办事效率,打通医保经办服务“最后一公里”。

)加强基金监管守好“救命钱”一是认真贯彻执行《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》,完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多形式相结合的检查制度,推进经办稽核、联合检查和“双随机、一公开”监管。深入开展打击欺诈骗保专项行动。坚持集中整治与日常监管相结合,实现对定点医药机构全覆盖检查。加强基金运行风险管控。强化内部风险防控,严防内部管理风险漏洞将智能监控应用纳入医药机构协议管理,实现对医疗、医药服务行为的智能监控全覆盖,从重准入转向重管理。

(四)深化医保改革惠及民生服务一是积极落实药品招标采购和高值医用耗材改革。认真落实上级统一部署要求,加强药品集中采购和高值医用耗材采购管理。深化医疗服务价格改革。落实公立医疗机构医疗服务项目差别化价格政策,促进分级诊疗制度改革。结合取消耗材加成的时机,进一步调整医疗服务价格。深化医保支付方式改革。跟进落实上级要求部署,全面推进DIP的多元复合式医保支付方式四是按照市局统一部署,改进职工基本医疗保险个人账户计入办法,规范个人账户使用范围,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,逐步完善门诊保障机制,减轻参保人员医疗费用负担;积极落实建立医疗服务价格项目灵敏有度的动态调整机制,优化医疗服务价格结构和比价关系,提高医疗卫生为人民服务的质量和水平,控制群众医药负担,保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。五是扎实开展医疗保障经办领域行风建设,进一步提升医疗保障统筹协调能力。

                       赣州市医疗保障局兴国分局

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