2021年以来，在各级党委政府和市局党组的正确领导下，兴国分局紧紧围绕2021年工作要点，坚持以人民为中心，健全和完善医保服务机制，进一步提升经办服务水平，加强基金监管，有效衔接乡村振兴，不断推进医保制度改革。现将2021年工作情况总结如下：
一、工作完成情况
（一）各项基金运行平稳有序
1.参保情况：截止到目前，全县有基本医疗保险参保人数76.46万人(其中城镇职工参保人数3.91万人，城乡居民参保人数72.55万人)，生育保险2.46万人。
2.基金收支情况：2021年，城镇职工基本医疗保险征缴收入21359.58万元，支出16194.1万元（含疫苗费用594.94万元），累计结余27895.61万元；城乡居民基本医疗保险收入64068.06万元，支出80748.37万元（含疫苗费用12207.51万元），累计结余26458.06万元。
（二）医保改革工作稳步推进
2021年，在市级统筹改革试点下，全市实现了医疗保障系统市县两级垂直管理和医保基金统收统支，全面消除了“同城异地”壁垒，为全面推进医疗保障改革发展奠定了组织基础、形成了体制优势，各项改革工作稳步推进。一是基金监管机制改革。构建起以“基金监管为统领，监测、稽核、执法为支撑”的“1+3”基金监督管理架构，对基金运行的前、中、后全过程监管。积极探索建设基金监管信用体系，形成“一处受罚，处处受限”的联合奖惩机制；二是医保支付方式改革。积极推进总额控制下以按病种付费为主，按人头、按次均、按床日、按项目等多元复合式医保支付机制，大大提高了基金使用效率；三是基金收支预结算机制改革。按照“总额预算、首月预拨、按月清算、年终结算”原则实行医保基金统支和预付预拨机制。通过基金分析，提高了基金决策的准确性和合理性；四是医疗服务价格体系改革。以诊察费、床位费管理为突破口，逐步建立医疗服务价格分类管理体系和动态调整机制。建立完善公立医疗机构医保考核机制，推动医疗机构主动优化医保服务，提升医疗服务水平。
（三）主动作为抓好重点工作
1.扎实做好新冠肺炎疫苗接种与核酸检测费用保障工作。2021年以来，全面落实核酸检测和疫苗接种费用，单列新冠病毒疫苗和接种两项合计预算专项资金总额1.27亿元构筑防控屏障。
2.全力推进脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。一是健全动态监测机制。健全防范化解因病返贫致贫长效机制、农村低收入人口参保台账和信息共享机制。二是落实资助参保政策。过渡期内，继续落实贫困人口资助参保政策。三是增强基本医疗保险保障功能。在巩固基本医保住院水平基础上，优化高血压、糖尿病门诊用药保障机制，补齐门诊慢病保障短板。截止到2021年底，全县脱贫人口和监测对象共认定医保30种慢性病21357人次，其中2021年度新认定慢性病1632人次。四是分类调整大病倾斜和救助托底政策。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口的实现大病保险倾斜支付，符合医疗救助条件的进一步夯实救助托底保障。截止11月底，实施医疗救助131931人次，救助金额4059.61万元。
（四）经办服务能力不断提升
一是优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。2021年，兴国分中心网上办理业务共12228件，现场办理业务共45227件。网上办件量相比去年增长 62.15%，现场办件量相比去年减少10.11％。二是推进标准化、信息化建设。通过技术创新和流程再造，强化信息支撑，完善赣服通、赣州通等线上办理平台，参保登记、转诊转院、参保关系转移接续等15个高频事项，实现了“不见面办、掌上办”，综合服务能力得到进一步提升；积极推动医疗收费电子票据和医保电子凭证推广运用，实现线上线下医保同步延伸，同时，8家定点医药机构纳入国家异地结算平台，48万人已激活医保电子凭证，173家定点医药机构启用医保扫码结算；三是加强经办服务能力建设。按照“县有厅、乡有岗、村有人”的目标要求，初步形成中心集约、辐射城乡、覆盖村组的县、乡、村的三级医疗保障经办服务网络。目前，县级经办事项30项，乡镇经办事项9项受理5项，村级经办事项3项代办11项基本赋权到位；四是持续推进医保治理创新。聚焦“管理上收，服务下沉”的目标要求，将682家村级卫生室作为乡镇卫生院便民服务的延伸窗口，统一考核，并将慢性病认定、转诊转院权限下放，最大程度实现了医保业务“就近办，马上办”。
（五）基金监管能力不断提升
一是完善医保基金监管体制。建立与两定机构准入退出相契合的医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管，引入第三方监管力量，强化社会监督。二是完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控和基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。加强多部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪行为的主动移交司法机关。三是依法追究欺诈骗保行为。根据国家、省、市关于医疗保障基金监管、打击欺诈骗保专项整治、存量问题“清零行动”等工作部署，兴国分局开展日常巡查、交叉检查6次。检查（含自查）定点医药机构862家，覆盖率达100%，查处定点医药机构240家，追回扣回定点医药机构违规资金261.35万元，对18家违规定点机构主动公开曝光并约谈机构负责人，对7家违规定点机构进行了行政处罚，处罚金额5.15万元。
（六）党史学习教育走深走实
丰富学习载体，打造线上线下学习矩阵。统一征订《中国共产党简史》等重点学习资料，组建党史学习教育读书班，开展集体夜读活动，通过中心组学习扩大会、“三会一课”和主题党日活动等方式，不断筑牢思想根基，运用“学习强国”平台，开展线下党史天天学活动。积极开展“红色走读”活动。在红军医院旧址、刘启耀纪念馆开展情景教学，组织党员干部观看《长征组歌》合唱节、大型山歌剧《苏区干部好作风》，不断提高党员干部的干事热情和精神力量。立足岗位职责，开展“我为群众办实事”实践活动。今年8月25日，结合“我为群众办实事”实践活动，放开市内转诊转院权限，参保患者可持社保卡或电子医保凭证直接就医结算。
二、存在的不足
多层次经办服务网络亟待“升级”，服务能力有待提升。2021年，在各级各部门的关心支持下，我们虽然取得了一些成绩，但与市局党组的要求、与人民群众的期盼还有一定差距。主要表现在：人民群众对经办服务的需求越来越高，对精细化、个性化的经办服务需求不断提高，特别是乡村两级经办经办服务能力仍较薄弱，与“十四五”全民医疗保障规划标准化建设目标要求仍有较大差距。
三、2022年工作计划
（一）持续巩固拓展医保脱贫成果与乡村振兴战略有效衔接。进一步健全防止返贫监测帮扶机制，持续跟踪医疗保障扶贫成果巩固情况，补齐短板，增强基础性、普惠性、兜底性保障功能，落实好分类资助参保政策，做到应保尽保，助力乡村振兴全面推进。
（二）探索多元化经办服务新路子。探索“医银联合”，强化与定点医疗机构合作，发挥他们专业和独特优势，在乡镇邮储银行营业所（网点）、卫生院设立医保服务专窗，赋予与其优势相切合的医保经办服务事项，从而，形成乡镇便民服务中心、乡镇银行网点、卫生院经办医保业务的新路子。
（三）强化全覆盖基金监管新常态。通过集中开展《医保基金监管使用条例》等法规政策学习和宣传，筑牢基金监管的思想根基，通过“1+3”综合监管、智能审核、开展日常监管和巡查检查，守护老百姓的“救命钱”。
（四）努力开创医疗保障工作新局面。深入推进医疗保障制度改革，稳妥推进职工医保门诊共济保障机制，平稳实现个人账户改革目标，聚焦新时期医保工作的热点堵点难点，进一步加大医保政策宣传，不断提高医保基金使用效率，为参保人员提供更加优质、高效、便捷的医保服务，切实增强人民群众的幸福感和获得感。
2022年1月27日