赣州市健全重特大疾病医疗保险
和救助制度若干措施
根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制
度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《江西省人民政府办公厅
关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅
发〔2022〕31号）精神，为进一步健全我市重特大疾病医疗保险
和救助制度，不断提升医疗救助制度托底保障能力，在执行国家、
省有关政策的基础上，结合我市实际，制定以下措施。
一、及时精准确定救助对象
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居
民，根据救助对象类别实施分类救助。包括以下四个类别人员：
一类人员：特困人员。
二类人员：低保对象、返贫致贫人口。
三类人员：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳
定、边缘易致贫和突发严重困难人口）、低保边缘家庭人口。
四类人员：因病支出型困难家庭患者,以及县级以上人民政府
规定的其他特殊困难人员。
孤儿参照特困人员享受医疗救助待遇。符合上述四个类别人
员条件的“六类对象”（残疾军人、“三属”人员、“两红”人
员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单
位且生活困难的参战参试退役人员）和“两类人员”（尚未纳入
城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前
参军后在企业退休的军队退役士兵）享受医疗救助待遇。不符合—
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条件的“六类对象”和“两类人员”按照相关规定执行。
二、确保困难群众应保尽保
困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。
全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有
困难的群众给予分类资助。对特困人员、孤儿给予全额资助；对
低保对象给予定额资助；对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边
缘易致贫人口按规定给予定额资助。定额资助标准由省人民政府
根据实际确定。“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入
城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵由退役军人事务部门按规
定资助参保。
三、促进三重制度互补衔接
发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和
标准，实施公平适度保障。增强大病保险减负功能，在全面落实
大病保险普惠待遇政策基础上，将特困人员、孤儿、低保对象和
返贫致贫人口起付线降低 50%、报销比例提高 5个百分点至 65%，
取消其大病保险年度最高支付限额。夯实医疗救助托底保障功能，
按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后
个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防
范因病致贫返贫风险。落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果政策
措施，实现与乡村振兴战略有效衔接。
四、明确救助费用保障范围
坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。
救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门
诊特殊慢性病费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗
服务项目应符合国家有关基本医保支付范围的规定。国家另有明
确规定的除外。
五、合理确定基本救助水平
严格按照国家医疗保障待遇清单制度要求，对认定后的救助
对象在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保
险、大病保险报销后的个人自付部分，根据救助对象家庭困难情
况分类予以救助。根据医疗救助基金承受能力，合理设定年度救
助起付标准、救助比例和年度救助限额，确保基金安全稳健。同
一对象多重身份，待遇不叠加享受，按身份中的最高待遇执行。
（一）普通门诊救助。对特困人员和孤儿实施普通门诊救助，
不设起付线和年度救助限额，按 100%予以救助。
（二）门诊特殊慢性病救助及重特大疾病门诊医疗救助。对
救助对象中的门诊特殊慢性病及患重特大疾病需长期门诊治疗的
医疗费用个人自付部分，按其对应的住院救助起付标准、救助比
例予以救助，与住院救助共用年度救助限额。
（三）住院救助。一类人员不设起付标准和年度救助限额，
按 100%予以救助。二类人员不设起付标准，按 75%予以救助，年
度最高支付限额 5万元。三类人员年度累计超过我市上一年度城
乡居民人均可支配收入（以统计部门公布数据为准，公布前暂使
用上上年度数据，下同）10%以上的个人自付部分，按 65%予以救
助，年度救助限额 3万元。四类人员年度累计超过我市上一年度
城乡居民人均可支配收入 25%以上的个人自付部分，按 60%予以救
助，年度救助限额 2万元。
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（四）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，
经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个
人自付费用仍然较重的依申请给予倾斜救助。倾斜救助范围费用
是基本医保“三个目录”范围内且超出医疗救助限额之上的高额
费用，当年内动态新增加的救助对象计入倾斜救助范围费用的时
间可追溯到身份认定前 3个月内。救助对象年度累计超过我市上
一年度城乡居民人均可支配收入部分的个人自付部分，按 75%予以
救助，年度最高救助限额 5万元。
六、强化高额医疗费用支出预警监测
实施医疗救助对象信息动态管理。对脱贫人口中个人年度累
计自负医疗费用超过上年公布的全省农村人均可支配收入 50%的，
进行因病返贫监测；对农村居民中个人年度累计自负医疗费用超
过上年公布的全省农村人均可支配收入的，进行因病致贫监测。
相关部门协同做好监测信息推送、风险研判和处置，加强对监测
人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。
七、依申请落实综合保障政策
已认定为一类人员、二类人员的，直接获得医疗救助。已认
定为三类人员、四类人员的，加大政策范围内个人自付医疗费用
监测，达到相应救助起付标准后进行医疗救助。对有倾斜救助需
求的救助对象，建立依申请救助机制，畅通医疗救助申请渠道，
增强救助时效性。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性
保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经
济状况、个人实际费用负担情况合理确定。
八、发展壮大慈善救助—
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鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充
救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源
共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。
支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务
内容。落实国家罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、
慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实
相应税收优惠、费用减免等政策。
九、鼓励医疗互助和商业健康保险发展
支持工会组织积极开展职工医疗互助，促进工会职工互助保
障事业健康发展。规范互联网平台互助，加强风险管控。支持商
业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业
保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方
面对困难群众适当倾斜。
十、加快推进一体化经办
细化完善救助服务事项清单和医疗救助经办管理服务规程，
做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。
推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信
息平台，依法依规加强数据归口管理。推动实行“一站式”服务、
“一窗口”办理，提高结算服务便利性。
十一、加强基金监管
做好费用监控、稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医疗
机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用；保持打击欺
诈骗保高压态势，对骗取医疗保障基金行为，依法依规追究责任。
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付—
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范围。参保人应当严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》。
除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的
医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
十二、优化救助申请审核程序
简化救助金申请、审核、给付流程，特困人员、孤儿、低保对
象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口直接纳入“一站式”结算，探
索完善其他救助对象费用直接结算方式。加强部门工作协同，全面
对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请
受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机
构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。
十三、提高综合服务管理水平
卫生健康部门应严格落实分级诊疗制度，遵循县域内首诊、
逐级转诊的原则，引导救助对象在市域内定点医疗机构就诊，就
诊率不低于 90%；按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引
导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围
的药品、医用耗材和诊疗项目。在定点医疗机构，救助对象目录
外医疗费用占医疗总费用比例不超过 10％，并纳入对医疗机构的
管理考核指标体系。按规定经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、
低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口在市域内定点医疗机
构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。医保部
门要结合实际进一步完善相应管理制度，做好异地安置和异地转
诊救助对象登记备案、就医结算等工作。按规定转诊的救助对象，
执行我市救助政策；未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费
用不纳入医疗救助范围。将救助对象政策范围外医疗费用占比纳—
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入医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任落实。
建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫
生制度政策及经办服务统筹协调。加强救助对象数据动态共享，
各相关部门要将符合条件的对象信息及时推送给医保部门，做好
身份信息共享工作。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救
助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好
特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭人口、因病支出型困
难家庭患者等救助对象认定和相关信息共享工作，鼓励和引导社
会慈善力量对医疗费用负担过重的救助对象进行帮扶。财政部门
要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业
管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗。退役军人事务部门要做好
“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医
疗保险的14类退役士兵的人员信息共享和资助参加城乡居民基本
医保工作。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监
部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业
健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村返贫致贫人口和易返贫
致贫人口监测、认定和信息共享。工会要做好职工医疗互助和因
病致困建档困难职工帮扶。