2023年兴国县精准防返贫保险方案
一、防贫保险对象
防返贫对象不事前确定,不事先识别,原则上按照我省2023年度防止返贫人均收入监测范围7800元的标准进行框定，具体为农村低收入人群（主要包括脱贫户、监测对象及因病、因学、因灾因意外事故、因赔偿责任、因生产资料损失等五大因素导致存在致贫返贫风险的农村户籍人口）和城镇困难群众（即城市社区，主要包括城镇低保、城镇特困、城镇低保边缘、城镇支出型困难家庭，具体以民政部门提供的名单为准）为参保对象
二、投保人
兴国县乡村振兴局
三、保费
柒佰捌拾捌万肆仟肆佰捌拾元整
四、保险期限
自2023年1月1日零时起至2023年12月31日24时止
五、保险责任
对因病、因学、因灾(含意外事故)、因赔偿责任、因生产资料损失等五大因素导致存在致贫返贫风险的农村低收入人群和城镇困难群众,提供每人最高30万元的防贫保障金额，具体赔付标准如下:
(一)因病保险责任
1.赔付标准。经县乡村振兴局审定，对因病存在致贫返贫风险的农村户籍人口和城镇户籍人口，按照自付医疗费用（通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、倾斜救助等各类赔付及其他形式捐赠后仍需个人支付的费用）1.3万元设置起付线，起付线按单次住院费用计算，起付线金额实行绝对免赔，若年度中发生两次及以上住院，且自付医疗费用每次均超过起付线金额，本年度只扣除一次起付线金额。自付医疗费用扣除1.3万元起付线后，剩余费用按照70%例赔付防返贫保险金（其中医保目录外用药按50%比例赔付防返贫保险金，且医保目录外用药单次赔付不超过5万元）。
2.赔付顺序。根据住院医疗费用实际发生的情况，按照医保局规定的顺序以医保系统结算顺序进行赔付：城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、倾斜救助、防返贫保险。若城乡居民基本医疗保险赔付后，未达到城乡居民大病保险起付线的，则进入医疗救助、倾斜救助和防返贫保险报销程序。未经过任何补偿的，不予赔付防返贫保险金。
因疾病导致家庭主要劳动力死亡的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后，一次性赔付每人最多不超过10万元(含)的防贫保险金，具体金额由县乡村振兴局及保险公司根据申请人所在乡镇人民政府提供的家庭情况说明及家庭实际情况等认定;因疾病导致家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经市级（含）以上鉴定机构或司法机构认定，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人最多不超过10万元(含)的防贫保险金，具体金额由县乡村振兴局及保险公司根据申请人所在乡镇人民政府提供的家庭情况说明及家庭实际情况等认定；达到三级、四级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人最多不超过8万元(含)的防贫保险金，具体金额由县乡村振兴局及保险公司根据申请人所在乡镇人民政府提供的家庭情况说明及家庭实际情况等认定。
因疾病导致非家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经市级（含）以上鉴定机构或司法机构认定，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人最多不超过8万元(含)的防贫保险金，具体金额由县乡村振兴局及保险公司根据申请人所在乡镇人民政府提供的家庭情况说明及家庭实际情况等认定。
3.赔付需提供材料：
（1）医院材料：疾病证明书、出院记录、发票、医保报销单、用药清单等；
（2）户籍证件材料：户主户口本页、病患户口本页、患病者社保卡、患病者身份证正反面；
(3)《防贫保险金索赔通知书》及其他相应佐证资料；
(4)涉及死亡案件，需提供死亡证明、销户证明、火化证明，存在法律纠纷、工伤等有第三方责任的，不在本防贫保险赔偿范围内，特殊情况则由保险公司及县乡村振兴局共同商定；
(5)涉及伤残案件，需提供市级（含）以上鉴定机构或司法机构出具的伤残鉴定报告，存在法律纠纷、工伤等有第三方责任的，不在本防贫保险赔偿范围内，特殊情况则由保险公司及县乡村振兴局共同商定；伤残案件均按取得伤残鉴定报告当年的赔付标准执行，伤残案件申报有效期从事故发生当日起计算，不超过两年。
(二) 因学保险责任
具有全日制学历教育、注册正式学箱的存在致贫返贫风险的农村户籍人口和城镇户籍人口子女在校接受高等教育(包括顶岗实习)期间，以年支付学费、住宿费、教科书费0.5万元为监测线，对经核实可能致贫或返贫的，相应费用超出部分按80%赔付防返贫保险金，每户最高赔付不超过(含)3万元。
赔付需提供材料：
(1)学历证明材料：学生证、录取通知书、学校出具的在校读书的证明，学费、教科书本费、住宿费等相关缴纳凭证等
(2)户籍证件材料：户主户口本页、学生户口本页、学生或户主社保卡、学生或户主身份证正反面
(3)《防贫保险金索赔通知书》及其他相应佐证资料
(三)因灾(含意外事故) 保险责任
1.自然灾害类。以1万元为预警线,家庭财产损失在1 万元以上的,扣除1万元起付线,超出部分按80%赔付防贫 保险金,每户最高赔付5万元。
2.意外事故类。无法找到责任人或即使找到责任人但经司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治等的意外事故，可能导致致贫返贫风险的家庭，分以下两种情况进行赔付：一是因财产损失过重可能导致返贫或致贫的，参照自然灾害类防返贫保险金赔付标准赔付财产损失；二是因医疗费用过高可能返贫或致贫的，参照因病防返贫保险金赔付标准赔付医疗费用。
因以上意外事故造成家庭主要劳动力死亡的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后，一次性赔付每人最多不超过10万元(含)的防贫保险金,具体金额由县乡村振兴局及保险公司根据申请人所在乡镇人民政府提供的家庭情况说明及家庭实际情况等认定。因以上意外事故导致家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经市级（含）以上鉴定机构或司法机构认定，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人最多不超过10万元(含)的防贫保险金，具体金额由县乡村振兴局及保险公司根据申请人所在乡镇人民政府提供的家庭情况说明及家庭实际情况等认定；达到三级、四级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人最多不超过8万元(含)的防贫保险金，具体金额由县乡村振兴局及保险公司根据申请人所在乡镇人民政府提供的家庭情况说明及家庭实际情况等认定。
因以上意外事故造成非家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经市级（含）以上鉴定机构或司法机构认定，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后次性赔付每人最多不超过8万元(含)的防贫保险金，具体金额由县乡村振兴局及保险公司根据申请人所在乡镇人民政府提供的家庭情况说明及家庭实际情况等认定。
3.赔付需提供材料：
(1)自然灾害类：自然灾害气象证明、损失证明（损失的生产资料说明、损失照片）、损失清单及损失金额（购置发票或者市场参考价）、户主户口本页、户主社保卡、户主身份证正反面、《防贫保险金索赔通知书》及其他相应佐证资料
(2)意外事故类：涉及财产损失的，参照自然灾害类；涉及医疗费用、死亡或残疾的，参照因病防贫保险金赔付。
(四)因个人主要责任无法对第三方赔偿保险责任
非主观意愿造成第三方财产损失及人身伤害后,因赔偿 责任导致返贫或致贫时进行保险金赔付。以1万元为监测线, 相应费用超出部分按80%比例赔付防贫保险金,每次最高赔 付3万元。
赔付需提供材料：
(1)赔偿判决书、事故认定书、损失资产明细证明等
(2)户籍证件材料：户主户口本页、户主社保卡、户主身份证正反面
(3)《防贫保险金索赔通知书》及其他相应佐证资料
(五) 因生产资料损失保险责任
生产资料直接影响生产力，因生产资料(包括生产工具、运输设备、原材料等)非主观意愿损失，无法进行正常生产或劳动经营导致返贫或致贫时进行防返贫保险金赔付，以供购买相应生产资料用于恢复生产，以1万元为监测线，相应费用超出部分按80%比例赔付防返贫保险金，每户最高赔付3万元。
赔付需提供材料：
(1)缺乏生产资料所需材料：损失证明（损失的生产资料说明）、损失清单及损失金额（购置发票、或者市场参考价）等
(2)户籍证件材料：户主户口本页、户主社保卡、户主身份证正反面
(3)《防贫保险金索赔通知书》及其他相应佐证资料
六、责任免除
（一）不符合保险对象条件的；非“因病、因学、因灾因意外事故、因赔偿责任、因生产资料损失”等五大因素导致存在致贫返贫风险的。
(二)下列原因造成的损失、费用和责任，保险公司不负责赔偿:
战争、敌对行为、军事行动、武装冲突，恐怖活动、罢工、骚乱、暴动;核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染;大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染;地震及其次生灾害;行政行为或司法行为；
救助对象实施犯罪行为或者违反治安管理规定，造成自身人身伤亡的;救助对象实施的自残、自杀等故意行为。
(三)下列损失、费用和责任，保险公司也不负责赔偿
罚款、罚金或惩罚性赔偿;精神损害赔偿。
(四)按照有关规定不予支付的其他情形。
七、核查时效和支付流程
1.县乡申报。由防贫保险对象向所在村委会提出申请,经所在村委会初审,报所在乡(镇)人民政府复核,一月一申报，统一交至保险公司和县乡村振兴局，由县乡村振兴局对理赔3万元(含)案件审核，其他理赔对象进行抽核，无异议后县乡村振兴局向保险公司申请赔付防贫保险金。
2.案件查勘。保险公司在接到乡镇申报的保险申请后,在3天内开展案件查勘工作,并于县内3个工作日、县外7个工作日内完成核查工作,并出具核查报告,如遇特殊情况可适当延长核查时间,做到每单必查，每户都有核查记录或出具有效的核查结果报告，对属于保险责任内的,在所在村委会进行3天公示,公示材料由各乡村自行保管备查，核查报告则反馈一份至县乡村振兴局备案，同时应将核查结果及时反馈所在乡镇。
3.资金赔付。核查属实后,保险公司应及时将防贫保险赔付金转账至防贫保险对象所提供的银行账户上,应在核查结束后3个工作日内给予支付,如遇特殊情况可适当延长时间,但最长不超过7个工作日。
八、争议处理
保险公司要对所承担工作认真负责,并定期征求投保人意见和建议,对存在的问题要及时处理;耐心听取所辖乡镇、村干部和群众的意见和建议,并做好及时处理和反馈。如对保险公司的调查和支付结果发生争议时,应通过协商的办法解决,协商不能达成一致意见时,可提请县乡村振兴局并联合有关部门共同协商解决。
本方案最终解释权归县乡村振兴局。