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兴国县医疗保障局2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作总结报告

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信息分类:政务动态 文件编号: 公开方式:主动公开
生成日期:2020-11-26 公开时限:常年公开 公开范围:面向全社会
信息索取号:B32880-0401-2020-0225 责任部门:  

根据《赣州市医疗保障局2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》(赣市医保字〔2019〕7号)、《赣州市医疗保障系统2019年打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动方案》(赣市医保字〔2019〕27号精神,我高度重视,以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员为主要检查对象,紧紧围绕住院和门诊服务、药店购药服务等检查内容,认真开展打击欺诈骗保专项治理工作,确保医保基金安全、有效运行,现将我县2019年开展打欺诈骗保专项治理工作总结报告如下:

一、工作开展情况

(一)提高站位,加强组织领导。根据专项治理工作方案要求,我县成立了以县医保局主要领导为组长,分管领导为副组长,相关业务负责人为成员的打击欺诈骗保专项治理领导小组,2019年4月8日10月18日分别印发了《兴国县医疗保障局2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》兴国县医疗保障局2019年打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动方案》,明确了专项治理打击重点、工作安排工作要求,在全县医保定点医疗机构、定点零售药店持续开展打击欺诈骗保专项治理工作。

(二)广泛宣传,营造舆论氛围根据国家、省、市关于开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月活动的有关要求,于4月4日在县城五福广场举行了兴国县“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月启动仪式。启动仪式上,通过电视宣传报道、制作宣传展板、悬挂宣传横幅、发放宣传资料、播放宣传动漫、设立举报电话、《兴国县智慧医保》公众号等方式广泛宣传同时,根据县医保局安排部署,各定点医疗机构、定点零售药店组织相关医务人员、乡村医生、药店工作人员学习打击欺诈骗保相关文件、案件通报、宣传动漫,并在醒目位置摆放宣传展板、悬挂宣传横幅,在全县营造打击欺诈骗保的浓厚氛围,共同维护医保基金安全。

(三)多措并举,强化打击力度。根据有关工作要求,结合我县实际,重点围绕医疗机构虚构服务、定点药店串换项目、健康扶贫“四道医疗保障线”等方面进行稽核检查一是县医保局成立了两个稽核小组,分片区到各定点医药机构,采取病历抽查、病房核查、核对账目、电话回访等多种稽核检查方式,多渠道、广覆盖地开展稽查工作。二是严格落实“一审三控七查”制度,通过日常稽核、待遇审核等措施,加大了对定点医疗机构、定点零售药店的稽核检查力度,对待遇稽核检查发现违规行为的定点机构下发了《整改通知书》限期整改2019年11月14蓉江新区医保交叉检查组11月20日九江市医保交叉检查组对我县部分定点医药机构进行了交叉检查,目前,已完成省市交叉检查组检查发现问题的整改。截止12月15日,已完成县域内833家定点医疗机构的检查,覆盖率达100%,查处违规定点医药机构60家,追回扣回违规资金93.84万元。  

存在的问题

医疗稽核力量薄弱,监管难度不断加大。县医保局现有27名工作人员(包括经办机构人员),稽核人员仅有4人,承担全县833家定点医药机构的医药服务监管。在实施监管过程中,由于缺乏专业稽核人员,加上定点医药机构点多面广,监管手段相对滞后,实地调查取证较为困难,稽核成本和稽核难度不断增加,致使稽核力度和范围往往停留在以点带面,难以做到面面俱到。

、下一步工作打算

(一)加强政策宣传。通过媒体、微信公众号等宣传渠道,强化正面宣传引导,以打击欺诈骗保典型案件为警为戒,积极营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。

(二)创新工作机制。强化内控制度建设,建立专项检查和日常检查相结合的长效机制,开展对稽核岗位人员的业务培训,不断提高稽核人员业务水平。创新监管手段,充分发挥智能监控系统作用,切实加强对定点医药机构的监管。

(三)加大处罚力度。与卫健、市管质监、公安等部门加强联合惩戒,对严重违规的,依法吊销执业资质和行医资格,对涉及触犯刑法的违法行为,及时移送公安机关,增加其违规成本从源头避免医保基金的流失。