根据《赣州市医疗保障局2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》（赣市医保字〔2019〕7号）、《赣州市医疗保障系统2019年打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动方案》（赣市医保字〔2019〕27号）精神，我县高度重视，以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员为主要检查对象，紧紧围绕住院和门诊服务、药店购药服务等检查内容，认真开展打击欺诈骗保专项治理工作，确保医保基金安全、有效运行，现将我县2019年开展打欺诈骗保专项治理工作总结报告如下：

一、工作开展情况

（一）提高站位，加强组织领导。根据专项治理工作方案要求，我县成立了以县医保局主要领导为组长，分管领导为副组长，相关业务负责人为成员的打击欺诈骗保专项治理领导小组，并于2019年4月8日、10月18日分别印发了《兴国县医疗保障局2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》、《兴国县医疗保障局2019年打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动方案》，明确了专项治理打击重点、工作安排和工作要求，在全县各医保定点医疗机构、定点零售药店持续开展打击欺诈骗保专项治理工作。

（二）广泛宣传，营造舆论氛围。根据国家、省、市关于开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动的有关要求，于4月4日在县城五福广场举行了兴国县“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月启动仪式。启动仪式上，通过电视宣传报道、制作宣传展板、悬挂宣传横幅、发放宣传资料、播放宣传动漫、设立举报电话、《兴国县智慧医保》公众号等方式广泛宣传。同时，根据县医保局安排布署，各定点医疗机构、定点零售药店组织相关医务人员、乡村医生、药店工作人员学习打击欺诈骗保相关文件、案件通报、宣传动漫，并在醒目位置摆放宣传展板、悬挂宣传横幅，在全县营造打击欺诈骗保的浓厚氛围，共同维护医保基金安全。

（三）多措并举，强化打击力度。根据有关工作要求，结合我县实际，重点围绕医疗机构虚构服务、定点药店串换项目、健康扶贫“四道医疗保障线”等方面进行稽核检查。一是县医保局成立了两个稽核小组，分片区到各定点医药机构，采取病历抽查、病房核查、核对账目、电话回访等多种稽核检查方式，多渠道、广覆盖地开展稽查工作。二是严格落实“一审三控七查”制度，通过日常稽核、待遇审核等措施，加大了对定点医疗机构、定点零售药店的稽核检查力度，对待遇稽核检查发现违规行为的定点机构下发了《整改通知书》并限期整改。2019年11月14日蓉江新区医保局交叉检查组、11月20日九江市医保局交叉检查组对我县部分定点医药机构进行了交叉检查，目前，已完成省市交叉检查组检查发现问题的整改。截止12月15日，已完成县域内833家定点医疗机构的检查，覆盖率达100%，查处违规定点医药机构60家，追回扣回违规资金93.84万元。　 

二、存在的问题

医疗稽核力量薄弱，监管难度不断加大。县医保局现有27名工作人员（包括经办机构人员），稽核人员仅有4人，承担全县833家定点医药机构的医药服务监管。在实施监管过程中，由于缺乏专业稽核人员，加上定点医药机构点多面广，监管手段相对滞后，实地调查取证较为困难，稽核成本和稽核难度不断增加，致使稽核力度和范围往往停留在以点带面，难以做到面面俱到。

三、下一步工作打算

（一）加强政策宣传。通过媒体、微信公众号等宣传渠道，强化正面宣传引导，以打击欺诈骗保典型案件为警为戒，积极营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。

（二）创新工作机制。强化内控制度建设，建立专项检查和日常检查相结合的长效机制，开展对稽核岗位人员的业务培训，不断提高稽核人员业务水平。创新监管手段，充分发挥智能监控系统作用，切实加强对定点医药机构的监管。

（三）加大处罚力度。与卫健、市管质监、公安等部门加强联合惩戒，对严重违规的，依法吊销执业资质和行医资格，对涉及触犯刑法的违法行为，及时移送公安机关，增加其违规成本，从源头避免医保基金的流失。